Tóthfalusi László Ph.D.
Semmelweis Egyetem Gyógyszerhatástani Intézet
Elsősorban amerikai adatok alapján gyógyszeres interakciók felelnek a kórházi felvételek 5-7%-áért. Az esetleges potenciális interakciókra a gyógyszerútmutatókon alapuló szoftverek felhívják a gyakorló gyógyszerész figyelmét és ez elvileg leveszi a gyógyszerész válláról a terhet, hogy az interakciós szabályokat megtanulja és azok alapján tanácsot adjon. Valójában azonban nagyon komoly szakmai kihívást jelent tanácsot adni interakciók vonatkozásában. Az ok az, hogy ugyanezen amerikai adatok azt is mutatják, hogy a legtöbb interakciós riasztás téves, ami előbb-utóbb ahhoz vezet, hogy az interakciós figyelmeztetést egyáltalán nem veszik figyelembe. Egy felmérés szerint átlagosan 330 interakciós figyelmeztetést kell ahhoz kiértékelni, hogy egy klinikailag értékelhető interakciót elkerüljünk és 2700 potenciális figyelmeztetést ahhoz, hogy egy súlyos interakció elkerülhető legyen. Ezek után nem meglepő, hogy az orvosok 60-90%-a egyáltalán nem is veszi figyelembe az interakciós figyelmeztetéseket. Ezért a gyógyszeres interakció helyes megítélése a fejlett országokban a gyakorló gyógyszerészi munka részéve vált, amit nagyban elősegít a megfelelő informatikai háttér, a beteg digitális formában tárolt adatainak gyors hozzáférése.
Az interakció kérdése összetett és egy ilyen rövid összefoglaló keretében nincs mód a részletes tárgyalásra. Ezért csakis a legfontosabb szempontok ismertetésére szorítkozom.
Elkövetők és áldozatok
A gyógyszerek egy csoportja kellemetlen farmakokinetikai tulajdonságokkal bír és képesek jelentősen növelni vagy csökkenteni a velük együtt adott gyógyszer vérszintjét. A mai angol terminológiában ezeket a gyógyszereket „elkövetőknek” (perpetrator) nevezzük. A plazmakoncentrációt úgy tudják növelni, hogy gátolják a metabolizáló enzimeket vagy azokat gyógyszertranszportereket, amelyek a kiválasztásban részt vesznek. Jellegzetes, hogy a gátlás enzim és transzporter specifikus. Ezt fontos megérteni, mert az ad módot az általánosításra. Például ketoconazol egy erős CYP 3A4 blokkoló. Számos gyógyszer útmutatójában szerepel, hogy ketoconazollal együtt nem adható. Ez az információ önmagában nem túl érdekes, mert a ketoconazol tabletta már nem elérhető. De ha a ketoconazol interakció szerepel, az azt jelenti, hogy az adott gyógyszer plazmaszintjét más CYP 3A4 gátló is feltehetőleg növeli. Például ismert és fontos CYP3A4 blokkolók a fluconazol, clarythromycin, ciklosporin és a verapamil. Azonban ahhoz, hogy az interakció klinikailag fontos és releváns legyen, az „áldozat” (victim) molekula szerepét játszó hatóanyagnak is bizonyos tulajdonságokkal rendelkezni kell. A legfontosabb az, hogy az áldozat hatóanyagnak keskeny legyen a terápiás ablaka, mert akkor már akár kis vérszint ingadozás is komoly következményekkel jár. Ha egy potenciális interakcióban digoxin, warfarin, ciklosporin, tacrolimus, theophyllin, lithium, ACE-gátló, spironolacton, orális antidiabetikum szerepel, mint „áldozat”, az potenciálisan valószínűleg fontos, ha ampicillin akkor valószínűleg nem. A tipikus áldozatokra az is jellemző, hogy azokat csak egyféle enzim tudja metabolizálni és nincs alternatív metabolikus útvonaluk.
Egy gyógyszer plazmaszintjének csökkenéshez vezethet, ha vele együtt adott gyógyszer indukálja a metabolizáló enzimeket vagy gátolja a felszívódást. Indukcióra egy fontos gyakorlati példa a közönséges orbáncfű, ami például a vele együtt adott ciklosporin plazmaszintjét 30-60 %-kal csökkentette. Mint a példából látható, a gyógynövény is lehet „elkövető”. Magnézium vagy alumíniumtartalmú savkötők gátolják a fluorkinolonok felszívódását. Itt az interakciós probléma könnyen megoldható azzal, ha a két gyógyszer bevitele között legalább kétórás időtartam eltelik.
Dózis
Egy potenciális interakció simvastatinnal nyilván sokkal súlyosabb, ha a simvastatin dózisa 80 mg, mint ha 10 mg. Hasonló módon az ibuprofen alkalmankénti használata fejfájásra egy hipertenziós beteg esetén nem jelent különösebb problémát, míg tartós használata már alaposabb megfontolást igényel.
Idős kor
Felmérések szerint a gyógyszerinterakciók gyakoribbak idős betegeknél, aminek részben oka az, hogy az idősebb betegek több gyógyszert kapnak, ezeket több orvos írja fel és idősekben a veseműködés csökkent.
Gyógyszerészi tanácsadás
A fentiekből következően a legfontosabb egy interakciós kérdés eldöntésben hogy azonosítsuk a potenciális „elkövetőket” és „áldozatokat”, valamint a rizikófaktorokat. Szerencsés esetben a gyógyszerbevételi idők eltolásával megoldhatjuk a problémát. OTC gyógyszerek esetén megfelelő cserével (pld. NSAID → paracetamol) csökkenthetjük az interakciós veszélyt. Végső esetben értesíthetjük a kezelő orvost. Összességében a jelenlegi eszköztár Magyarországon meglehetősen szűkös, de az eszköztár bővülhet, amennyiben a gyógyszerészek szakmai jogosultsága és az azt alátámasztó informatikai háttér nő. Erre számos példát lehet találni a tőlünk nyugatabbra fekvő országok gyakorlatában.