Mely étrendkiegészítőkre kell figyelni gyógyszer szedés mellett?
A gyógyszer‐interakciókkal kapcsolatos ismeretek a gyógyszerészképzés és –továbbképzés fontos részét képezik, mivel a biztonságos gyógyszerelés szempontjából elengedhetetlen a hatástalanságot vagy nemkívánatos hatások jelentkezését eredményező kölcsönhatások ismerete. Az interakciók kiszűrését segíti, hogy a gyógyszertári programok interakció figyelő modulokat tartalmaznak, amelyek felhívják a figyelmet az elméletileg lehetséges kölcsönhatásokra. Ugyanakkor vannak olyan interakciók, amelyek jelentőségét általában nem kezelik a helyén, s amelyek felismerését a szoftverek sem segítik. Ha azt is figyelembe vesszük, hogy sok ezerre tehető az ilyen interakciókért felelőssé tehető szerek száma, könnyen belátható: a beteg biztonsága érdekében elengedhetetlen naprakész ismeretekkel rendelkezni a gyógynövény‐gyógyszer interakciókról.
A növényi termékek és szintetikumok kölcsönhatásaival kapcsolatos álláspont két véglet körül csoportosul: egyesek (a fogyasztók nagy része) alábecsüli, mások eltúlozzák a potenciális veszélyeket. Azok, akik –tévesen – azt feltételezik, hogy a növények, lévén enyhébb hatásúak, mint a szintetikus anyagok, nem lépnek kölcsönhatásba utóbbiakkal, nem vesznek számításba egyébként létező interakciókat. Ezt figyelembe véve nagyon fontos, hogy ha a beteg a patikában nemkívánatos hatásról számol be, mindig célzottan kérdezzünk rá, hogy a mellékhatásért felelőssé tett szeren kívül szed‐e mást, például étrend‐kiegészítőket is. Az utóbbi években ugyanis gyökeresen megváltoztak az öngyógyszerelési szokások: a betegek az internetről tájékozódva számos terméket patikán kívül szereznek be, s egészítik ki a gyógyszerész vagy orvos által javasolt kezelést. Ilyen célra leggyakrabban étrend‐kiegészítőket használnak, amelyek zöme valamilyen növényi extraktumot tartalmaz.
Az interakciók veszélyét eltúlzók szintén az ismeretek hiánya miatt nem rendelkeznek reális képpel a veszély nagyságáról. Mivel ők döntően az egészségügyi szakemberek közül kerülnek ki, az ő esetükben nem az alapismeretek hiánya a valódi ok, hanem az, hogy a farmakológiai‐klinikai adatokat nem mindig a helyükön, súlyuknak megfelelően kezelik. A gyógynövény‐gyógyszer interakcióknak ugyanis több, egészen különböző szintje van:
1. Félreértelmezésen alapuló interakciók
A vélt interakciók egy része a valóságban egészen biztosan nem alakul ki, ugyanis ezek félreértelmezésen alapulnak. Erre a legjobb példa a kumarinok esete. A kumarin típusú vegyületek a növényvilág számos fajában megtalálhatóak, de a legtöbb orvosnak, gyógyszerésznek nem az jut róluk eszébe, hogy ezek milyen kellemes illatúak is lehetnek, hanem az, hogy véralvadásgátló hatásúak. Ennek a feltételezésnek van is alapja: az orális antikoagulánsok egyik nagy csoportja növényi eredetű kumarinokból származik. Ebből kiindulva a kumarintartalmú növényekből készült termékekre szinte rutinszerűen ráírják, hogy fokozhatják a véralvadásgátlók hatását. Pedig a kumarin típusú növényi anyagok zöme egyáltalán nem lép kölcsönhatásba a véralvadásra ható egyéb szerekkel, csak azok, amelyek tartalmazzák az ehhez szükséges szerkezeti elemeket (elsősorban a 4‐ hidroxiszubsztituenst). Bár ez már évtizedek óta ismert tény, a gyakorlatba – talán rosszul értelmezett, túlzott óvatosságból – máig nem szivárgott be ez az ismeret. Így fordulhat elő, hogy egyesek a kumarin típusú anyagokat is tartalmazó kamilláról is feltételezik, hogy veszélyes kölcsönhatásba léphet az antikoagulánsokkal.
2. Lehetséges interakciók
A vélt interakciók nagy csoportját alkotják az elméletileg lehetséges, vagy in vitro is alátámasztott kölcsönhatások. Itt a szintetikus vegyületek és növényi anyagok olyan együtthatásáról van szó, amely akár klinikailag is manifesztálódhat – de erre semmi bizonyíték. Erre példaként említhető az orbáncfű, amelynek egyes vegyületei MAO‐gátló hatásúak. Korábban azt gondolták, a növény antidepresszáns hatásáért ezek felelnek, de ma már bizonyított, hogy a kivonat terápiás dózisában mennyiségük nagyon alacsony. Így attól az elméleti, in vitro alátámasztott kölcsönhatástól sem kell tartani, amely a MAO‐gátló gyógyszerekkel kialakulhatna. Ebben az esetben tanulságként az fogalmazható, meg, hogy két anyag kölcsönhatásához az is kell, hogy azok megfelelő mennyiségben jelen legyenek a szervezetben.
3. Várható kölcsönhatások
Megfelelő fitoterápiás ismeretek birtokában a várható interakciók könnyen azonosíthatóak. Ha a szintetikus és a növényi szer azonos hatású, hatásfokozódás; ha ellentétes, akkor a hatás csökkenése várható. Bár ez így logikus és várhatóan klinikailag is megfigyelhető, érdekes módon mégis meglehetősen kevés a modern leírás az ilyen kölcsönhatásokról. Talán épp az interakciók triviális volta miatt hiányzik a klinikai dokumentálás. Ennek ellenére számolni kell pl. a nyugtató hatású növények és ugyanilyen céllal alkalmazott szintetikus gyógyszerek hatásfokozódásával, ha egyszerre szedjük ezeket, de ugyanez érvényes a hashajtókra, gyulladáscsökkentőkre, köptetőkre és még számos szerre. Ha ezekkel a kölcsönhatásokkal számolunk, előnyösen kiaknázhatjuk, például a szintetikus gyógyszer adagjának csökkentését célozva (ízületi panaszok esetén a COX‐gátlók dózisának mérséklése kifejezetten előnyös lehet).
4. Bizonyított kölcsönhatások
Az interakció igazán komolyan veendő csoportját a klinikai vizsgálatokban, esetleírásokban dokumentált kölcsönhatások jelentik. Tulajdonképpen ez az a csoport, amelyet a gyakorló gyógyszerésznek igazán ismernie kell, mert csak ezeknél lehetünk biztosak abban, hogy az elméletileg kölcsönható két anyag a szervezetben egy időben, egy helyen olyan mennyiségben jelen van, hogy egymás hatását, ezáltal a klinikai hatást vagy a nemkívánatos hatást érdemben befolyásolják. A farmakodinámiás (azaz a két, „azonos irányba” vagy ellentétesen ható szer esetén megfigyelhető) interakciókon túl számolni kell a nehezebben kiszámítható farmakokinetikai interakciókkal is, amelyek általában annak követeztében alakulnak ki, hogy a növények egy része befolyásolja más farmakonok lebomlását.
Szerencsére a bizonyított kölcsönhatások csoportja a legkisebb, így – különösen, ha a kört leszűkítjük a Magyarországon számottevő forgalommal rendelkező növényekre – a megjegyzendő jelentősebb kölcsönhatások listája nem túl hosszú. A kölcsönhatások részletes ismertetése szétfeszítené jelen cikk kereteit, de a legjelentősebb interakciós lehetőségek felvázolására lehetőség van. A farmakokinetikai kölcsönhatások között számolni kell azzal, hogy a koffeintartalmú drogok számos farmakon metabolizmusát befolyásolják, hogy a cserzőanyagok és a rostok nagyon sok gyógyszervegyület felszívódását gátolják, és nem utolsósorban az orbáncfű számos gyógyszerhatóanyag metabolizmusát fokozó (plazmaszintet csökkentő, hatástalansághoz vezető) hatással bír. A farmakodinámiás kölcsönhatások közé tartozik a nagytermésű áfonya, a páfrányfenyő és a fokhagyma orális antikoagulánsok hatását fokozó aktivitása. Természetesen ez a lista közel sem teljes, de a napi gyakorlatban leggyakrabban előforduló kölcsönhatáscsoportokat tartalmazza. Bár az alkalmmazási előiratok tartalmazzák s szükséges információkat, a gyors áttekintést lehetővé tévő magyar nyelvű adatbázis nincs. Angol nyelven ugyan, de a http://reference.medscape.com/drug‐interactionchecker címen elérhető oldal viszonylag megbízható adatokat tartalmaz.
A gyógynövény‐gyógyszer kölcsönhatásokból adódó problémák megelőzése naprakész farmakológiai és fitoterápiás ismereteket igényel. Néhány szempont figyelembe vételével azonban a veszélyesebb kölcsönhatások megelőzhetőek. Különös odafigyelést igényel a szűk terápiás tartományú gyógyszerek (pl. szívglikozidok, orális antikoagulánsok, immunszupresszív szerek, antiepileptikumok, HIV‐ellenes szerek) együtt szedése más – növényi – szerekkel. Ilyen esetben mindig célszerű ellenőrizni az interakciók lehetőségét. Bizonyos betegségekben, állapotokban szintén fokozott odafigyelés, tájékozódás szükséges: vese‐ vagy májkárosodottak, szervátültetésen átesettek, várandós nők esetén ellenőrizni kell a lehetséges kölcsönhatásokat, tervezett műtét előtt 1 héttel pedig az összes növényi szer szedését célszerű abbahagyni a lehetséges komplikációk megelőzésére. De a legfontosabb szabály – nem csak ebben az esetben – az, hogy ha nem vagyunk biztosak a dolgunkban, a tanácsadás előtt tájékozódjunk. Így megelőzhetőek lehetnek azok az esetek, amelyek akár komoly következményekkel is járhatnak:
A közelmúltban egy beteg a következő kérdést küldte el az MGYT titkárságára: „Milligest fogamzásgátlót szedek 11 hónapja, de mostanában nagyon feszült vagyok és rosszul alszom. A gyógyszertárban ajánlották nekem egy orbáncfűtartalmú tablettát. A patikus azt mondta, hogy nem gondolná, hogy kölcsönhatásba lépnének egymással. Helyes tájékoztatást kaptam a gyógyszertárban?”
A „mit tett volna Ön a gyógyszerész helyében” költői kérdésre több jó válasz lehetséges. De az egyetlen rosszat, azaz a megfelelő információk hiányában végzett, félrevezető tanácsadást feltétlenül érdemes elkerülni.
Csupor Dezső